quarta-feira, 26 fevereiro, 2020
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Plano de saúde é condenado por ausência de cobertura de despesas com anestesista

PorTJMA

A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) foi condenada a pagar indenização de R$ 20 mil, por danos morais, e de R$ 1.601,32, por danos materiais, a uma beneficiária que precisou dos serviços da instituição no estado de Pernambuco. O entendimento unânime da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJMA) foi de que a autora da ação teve que custear com recursos próprios o tratamento de que necessitava, porque a Cassi não dispunha, à época do atendimento, de médicos anestesiologistas credenciados em Pernambuco.

Sentença de primeira instância havia condenado a Cassi a pagar R$ 8 mil, a título de danos morais, e 1.601,32, de danos materiais, à beneficiária. Em julgamento de apelação da autora, a 5ª Câmara Cível já havia majorado a indenização por danos morais para R$ 20 mil, valor que levou em conta princípios de razoabilidade e proporcionalidade, além de ponderar a condição econômica das partes.

Inconformada com a sentença de 1º grau, a Cassi também apelou ao TJMA, alegando, preliminarmente, inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC). No mérito, destacou que não pode ser condenada ao reembolso integral de valores custeados pela autora, visto que só estaria obrigada a arcar com valores de serviços efetuados junto à rede credenciada. Afirmou não existir dano moral indenizável.

Segundo o relatório, o apelo já havia sido apreciado pela câmara em 2017, mas a Cassi ajuizou recurso especial, que obteve sucesso, para afastar a incidência da legislação consumerista, sendo determinada a reanálise do processo.

VOTO – Em atendimento à determinação do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a ação foi reexaminada sem a incidência do CDC. A Cassi sustentou que recebeu, em outubro de 2009, pedido administrativo de reembolso, por parte da beneficiária, de despesas médicas no valor de R$ 3.100,00 e que constatou que os serviços foram prestados por cooperativa descredenciada de sua rede desde 2007.

A instituição disse ter aplicado regra do Regulamento do Plano de Associados, que estabelece que, quando o serviço for realizado em rede não credenciada, o reembolso será feito até o limite constante na tabela para cada serviço utilizado, tendo feito o depósito na conta da autora de R$ 1.498,68, referente ao reembolso praticado nas redes credenciadas.

O desembargador Raimundo Barros (relator) verificou que a própria Cassi afirmou que não dispunha, à época do atendimento médico recebido pela apelada, de médicos anestesiologistas credenciados em Pernambuco. O magistrado destacou precedentes do STJ, segundo os quais, em casos excepcionais, como nas hipóteses de urgência ou emergência do atendimento e ausência de hospital conveniado para receber o paciente, é possível o ressarcimento das despesas efetuadas pelo beneficiário de plano de saúde em rede não conveniada.

Em outra análise, Barros acrescentou que é entendimento pacificado que o mero inadimplemento contratual não enseja danos morais, salvo em situações excepcionais como a dos autos, em que pessoa idosa precisou realizar cirurgia e teve negada a cobertura das despesas com anestesista, fato que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia, uma vez que, ao pedir a autorização, a segurada já se encontra em posição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Mais uma vez citou precedentes do STJ.

No tocante à quantia indenizatória, o relator disse que já havia sido examinada e arbitrada no valor de R$ 20 mil pela própria câmara.

Os desembargadores José de Ribamar Castro e Ricardo Duailibe também negaram provimento ao apelo da Cassi.

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