domingo, 25 de setembro de 2022

TJMA mantém condenação de plano por negar autorização de tratamento a paciente com transtorno do espectro autista

A decisão desfavorável ao recurso do plano de saúde foi unânime

A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão considerou abusiva a conduta de um plano de saúde em relação a um paciente com transtorno do espectro autista. Decisão do órgão do TJMA, nesta terça-feira (20), manteve a sentença do Juízo da 12ª Vara Cível de São Luís, que julgou procedentes os pedidos feitos em ação de obrigação de fazer, ajuizada pela mãe do agora pré-adolescente, para determinar que a operadora Bradesco Saúde autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar do paciente com profissionais especialistas na terapia comportamental ABA, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico.

A decisão unânime da 2ª Câmara Cível, que confirma liminar anteriormente deferida pela Justiça de 1º grau, também condenou o plano de saúde a pagar a quantia de R$ 5 mil, a título de danos morais. A Procuradoria Geral de Justiça também se manifestou de forma desfavorável à apelação da operadora de saúde. Ainda cabe recurso.

De acordo com o relatório, inconformado com a sentença de base, o plano de saúde alegou inexistência de qualquer ilegalidade e de descumprimento contratual. Sustentou não poder autorizar os procedimentos médicos, devido à ausência de previsão de cobertura obrigatória no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde (ANS). Requereu o provimento do apelo para julgar improcedente a ação ou reduzir o valor fixado a título de danos morais.

VOTO

Relatora do recurso, a desembargadora Nelma Sarney afirmou, inicialmente, que as regras do Código de Defesa do Consumidor se aplicam ao caso, conforme dispõe a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A desembargadora verificou que o paciente – atualmente com 11 anos -, representado no processo por sua mãe, demonstrou a sua relação com a operadora de saúde, bem como a necessidade de realização do Tratamento ABA, conforme laudo médico constante nos autos, em razão de ter sido diagnosticado com espectro autista.

Nelma Sarney destacou que não cabe à empresa questionar a forma como será conduzido determinado tratamento, de modo que a responsabilidade pela condução da melhor terapêutica é do profissional médico que atende o associado.

“E, além do mais, a saúde e a busca pela solução da enfermidade por meio de tratamentos que se valem das mais avançadas tecnologias devem se sobrepor a quaisquer outras considerações”, acrescentou a magistrada.

REGRAS AMPLIADAS

A relatora ressaltou que, recentemente, a ANS aprovou a Resolução Normativa nº 539/2022, a qual ampliou as regras de cobertura dos planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, incluindo os que possuem o Transtorno do Espectro Autista (TEA), e citou trecho: “§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

Segundo a relatora, a partir do dia 1º de julho de 2022, com a entrada em vigor da RN nº 539/2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos globais de desenvolvimento (CID F84), como é o caso dos autos.

Sob essa perspectiva, a relatora constatou que a conduta do plano de saúde, consistente na negativa da realização do tratamento pretendido, detém caráter abusivo.

Prosseguiu dizendo que o plano de saúde não se atentou para a função social do contrato de atender ao direito fundamental à saúde e fez com que o requerente ficasse à espera do procedimento médico, retardando sua angústia e sofrimento, sem justificativa plausível.

DANO MORAL

A desembargadora entendeu que o dano moral é incontestável, tendo o paciente sido atingido em seus direitos da personalidade. Disse que o abalo psíquico decorrente da frustração da negativa nas vias administrativas é fato capaz de abalar psicologicamente o indivíduo, colocando-o em situação desfavorável que, certamente, o impede de vivenciar com um mínimo de dignidade os seus dias, no momento de fragilidade em que se encontra, sendo sofrimento imensurável. 

Em razão disso, manteve o valor da indenização, fixado em R$ 5 mil pelo juízo original, por estar de acordo com critérios proporcionais e casos análogos na jurisprudência.

Os desembargadores Guerreiro Júnior e Douglas Amorim também negaram provimento ao recurso do plano de saúde.

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