sábado, 26 de novembro de 2022

Nova lei de cobertura de planos de saúde já dá vitória a dois usuários de Timon-MA

No dia 22/09 entrou em vigor a lei que estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão no rol de procedimentos

Duas ações judiciais garantindo a crianças com autismo o direito ao tratamento multidisciplinar pelos planos de saúde Humana Assistência Médica e Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico, foram julgadas procedentes, na 1ª Vara de Timon, na última segunda-feira (26).

Os pedidos das duas ações de “Obrigação de Fazer”, com pedido de “Indenização por Dano Moral”, e “Tutela de urgência”, foram aceitos, em parte, pela juíza Raquel Teles de Menezes, que confirmou medidas de urgência concedidas anteriormente nos autos dos processos. A juíza considerou a nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 

“É importante registrar que no dia 22/09/2022 entrou em vigor a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou o texto da Lei n. 9.656/1998, estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”, declarou a juíza na sentença.

Plano de Saúde Humana

Na ação contra a Humana, um menino foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, com comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global, necessitando de tratamento multidisciplinar, pelo método ABA (psicologia e fonoaudiologia, especializada em autismo, bem como de terapeuta ocupacional com integração sensorial especializada em autismo).

No entanto, a cobertura do tratamento especializado está sendo negada desde janeiro de 2022 pelo plano de saúde, que autorizou somente a realização de terapias convencionais nas áreas de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. A Humana alegou que o contrato limita a sua cobertura aos procedimentos indicados na lista de procedimentos autorizados pela Agência Nacional de Saúde, que não inclui procedimento não previsto.

Diante da negativa, o pai da criança pediu que fosse determinado ao plano de saúde indicar clínica com profissionais especializados no método ABA ou faça o reembolso integral dos valores pagos pelo autor da ação, sem limites de quantidade de horas, para a realização dos tratamentos indicados, na sua integralidade e indenização por dano moral de R$ 20 mil.

A juíza julgou parcialmente aceito o pedido, confirmando e prolongando os efeitos da tutela de urgência enquanto houver recomendação médica para o tratamento com profissionais especializados na terapia comportamental ABA, bem como de terapeuta ocupacional com integração sensorial especializada em autismo.

Plano de Saúde UNIMED

Na ação contra a Unimed, uma mãe procurou a Justiça para garantir tratamento multidisciplinar mais adequado para o filho portador de transtorno do espectro autista, com comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global.

Apesar de ser beneficiário do plano de saúde, a cobertura do tratamento especializado foi negada, considerando que a empresa não ofereceu nenhuma clínica conveniada para o tratamento, razão pela qual a mãe pediu a requerida promova a autorização e o custeio do tratamento multidisciplinar com profissionais especializados na terapia comportamental ABA, com inclusão de psicólogo, fonoaudióloga e terapeuta ocupacional.

A Unimed argumentou não haver solicitação prévia para utilização de profissionais credenciados; que possui profissionais habilitados em sua rede credenciada para os tratamentos solicitados e que os planos de saúde não são obrigados a fornecer tratamento fora da lista de procedimento da Agência Nacional de Saúde (ANS).

A mãe da criança pediu a concessão de tutela de urgência para garantir o custeio dos tratamentos aludidos, e o ressarcimento, a título de dano material, da quantia de R$ 29.602,00 equivalente ao valor pago pelos serviços, e indenização por dano moral de R$ 10 mil.

Nesse último caso, a juíza também julgou pelo acatamento parcial do pedido, confirmando a tutela de urgência e prolongando os seus efeitos enquanto houver essa recomendação médica.

Rol de procedimentos da ANS deve ser flexibilizado

Em ambos os processos, a juíza fundamentou a sentença em determinações do Código Civil, Código de Defesa do Consumidor e na Constituição Federal, além de jurisprudência do Superior  Tribunal de Justiça, e concluiu que o “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar” , previsto na Resolução nº 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e seus anexo é, em geral, taxativo, mas nesses casos, deve ser flexibilizado.

“Devem-se colocar em voga os preceitos constitucionais como a dignidade da pessoa humana e do próprio Estatuto da Criança e Adolescente, que prevê logo no seu artigo 1º o princípio da proteção integral, bem como aqueles inseridos na Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direito da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista”, conclui a juíza, nos autos.

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